Liste d'attente SOS Nancy

Demande liste d'attente

Avec quelle coach désirez-vous travailler?

Valérie Michaud, Travailleuse sociale (Membre OTSTCFQ)

Joannie Lachance, Éducatrice spécialisée (Membre Ritma, naturopathie)

Aucune préférence

Comment avez-vous connu notre service de coaching familial?

Référence d'un intervenant

Référence d'une connaissance

J'ai déjà utilisé vos services de coaching

Par vos formations ou ouvrages

Autres

Informations sur les parents

Merci de nous donner les informations du parent qui dépose la demande aujourd'hui.

Prénom

Nom de famille

Adresse courriel

Adresse civique (demandeur)

Adresse ligne 1

Adresse ligne 2

Ville

Province

Code postal

Pays

Numéro téléphone (maison)

Numéro téléphone (cellulaire)

Numéro téléphone (autre)

Quel est votre type de famille:

Traditionnelle: en couple avec l'autre parent

Recomposée ou Monoparentale

Informations sur les enfants

Merci de nommer combien d'enfants vous avez et leurs âges respectifs:

Informations sur la problématique

Merci de nous nommer pourquoi vous souhaitez du coaching familial ou parental:

Consentements

Je confirme avoir lu ce qui suit:

Nos intervenants émettent des reçus en Travail social (Ordre OTSTCFQ) ou en Naturopathie (RITMA). Il est de votre responsabilité de vérifier vos couvertures auprès de vos assurances. Si vous souhaitez faire affaire avec votre PAE, vous devrez valider auprès de ce PAE s'il accepte les travailleurs sociaux externes.

Je confirme avoir lu ce qui suit:

La coordination du coaching prendra connaissance de votre demande, évaluera si le coaching familial est le service qui convient.

Si le service ne nous semble pas le bon pour votre situation, nous vous contacterons.

Si nous croyons que SOS Nancy peut répondre à votre demande, vous plaçons sur la liste en date d'aujourd'hui.

Je confirme avoir lu ce qui suit:

Ce formulaire n'est pas l'ouverture de dossier. L'Ouverture de dossier officielle, une fois rendu à mon tour, au frais de 30$.

Je confirme avoir lu ce qui suit:

Prendre note que le délai pour une prise en charge peut actuellement varier de quelques semaines à quelques mois.